2024학년도 농어촌학생 지원자격 확인서

본 확인서는 정원 외 특별전형 지원자격을 심사하기 위한 기초자료로 사용되므로 모집요강에 기재된 지원자격 및 제출서류를 확인하고, 반드시 제출서류와 일치하도록 정확하게 본인이 직접 기재해야 함.

□ 지원자 인적사항						수험번호		※
모집단위 (지망학과)				이름
주민등록번호	-			휴대 전화번호
지원유형 (해당란 √ 체크)	□ 유형Ⅰ (6년)	지원자 본인이 농어촌 소재지 학교에서 중학교 입학 시부터 고등학교 졸업 시까지 전 교육과정을 이수하고 본인 및 부모가 지원자의 중·고 전 재학기간 동안 농어촌 지역에 거주하였음을 확인함.
	□ 유형Ⅱ (12년)	지원자 본인이 농어촌 소재지 학교에서 초·중·고등학교 전 교육과정을 이수하고 본인이 초·중·고 전 재학기간 동안 농어촌 지역에 거주하였 음을 확인함.
□ 초·중·고교 소재지 및 재학기간
학 교 명			재학 당시 소재지				재학기간(년.월.일)
초등학교			도(시) 시/군 읍(면)				∼
초등학교							∼
초등학교							∼
중학교			도(시) 시/군 읍(면)				∼
중학교							∼
중학교							∼
고등학교			도(시) 시/군 읍(면)				∼
고등학교							∼
고등학교							∼
※농어촌학생전형에 지원하여 최종 등록한 자는 지원자격 확인을 위해 제출기한까지 추가서류를 반드시 제출해야 하며, 지원자격이 충족되지 못할 경우 불합격 처리될 수 있음에 유의해야 함.
본인은 귀 대학교에서 규정하고 있는 농어촌학생전형 대상자임을 확인하며,
이를 증명할 수 있는 지원자격 확인서와 해당 증빙서류를 제출합니다.
년 월 일
작성자 :									(인)
창신대학교 총장 귀하

입학홍보처 TEL) 055-250-1200