2022학년도 농·어촌학생 지원자격 확인서

본 확인서는 정원 외 특별전형 지원자격을 심사하기 위한 기초자료로 사용되므로 모집요강에 기재된 지원자격 및 제출서류를 확인하고, 반드시 제출서류와 일치하도록 정확하게 본인이 직접 기재하여야함.

(확인서 제출 시 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의한 것으로 간주하여 처리함)

□ 지원자 인적사항								수험번호		※
모집단위 (지망학과)						이름
주민등록번호		-				연락처
지원유형 (해당란 √ 체크)		□ 6년	[유형 Ⅰ] 지원자 본인이 농어촌 소재지 학교에서 중학교 입학 시부터 고등학교 졸업 시 까지 중·고 전 교육과정을 이수하고 본인 및 부모가 지원자의 중·고 전 재학기간 동안 농어촌 지역에 거주하였음을 확인함.
		□ 12년	[유형 Ⅱ] 지원자 본인이 농어촌 소재지 학교에서 초등학교 입학 시부터 고등학 교 졸업 시까지 초·중·고 전 교육과정을 이수하고 본인이 초·중·고 전 재학기간 동안 농어촌 지역에 거주하였음을 확인함.
□ 초·중·고교 소재지 및 재학기간
학 교 명				재학 당시 소재지					재학기간(년.월.일)
초등학교				도(시) 군 읍(면)					∼
초등학교									∼
중학교				도(시) 군 읍(면)					∼
중학교									∼
고등학교				도(시) 군 읍(면)					∼
고등학교									∼
□ 보호자 직장 소재지 정보 ※ [유형 Ⅰ] 지원자만 작성
관계	직장명				직장 소재지						근무기간
부
모
본인은 귀 대학에서 규정하고 있는 정원 외 농·어촌학생전형 대상자임을 확인하며,
이를 증명할 수 있는 지원자격 확인서와 증빙서류를 제출합니다.
년 월 일
작성자 :												(인)
창신대학교 총장 귀하

입학홍보처 TEL) 055-250-1200